Плантарный фасциит: диагностика, лечение, профилактика

Плантарный фасциит (подошвенный фасциит, синдром пяточной боли или пяточная шпора) — настоящий «профессиональный недуг» бегунов.

Большие физические нагрузки, анатомические особенности строения стопы, ошибки в тренировочном процессе встречаются в одной точке — пятке. И возникает характерная боль, которая затрудняет или даже ставит на паузу тренировочный процесс.

Вместе с врачом хирургом-ортопедом Евгенией Рец поговорим о причинах появления фасциита, его лечении и профилактике.

Подошвенная фасция и её роль в движении

Подошвенная фасция — это связка толщиной в несколько мм и длиной около 12 см, соединяющая мышцы и кожу от пяточной кости до плюсневых костей пальцев ног. По своему строению она похожа на сухожилие, из-за чего её иногда называют «подошвенным апоневрозом».

Несмотря на свой небольшой размер, фасция выполняет несколько важных функций.

1. Механическая поддержка свода стопы (пассивный стабилизатор)

При приземлении и отталкивании от поверхности фасция противодействует уплощению свода под давлением веса тела. Без этого механизма стопа оставалась бы плоской в момент толчка, что приводило бы к огромным энергопотерям и неустойчивости.

2. Амортизация нагрузок и защита стопы

При контакте стопы с поверхностью фасция поглощает динамическую энергию, защищая вышележащие структуры (голеностопный, коленный и даже тазобедренный суставы) от перегрузок. Также плотная фасция защищает от механических повреждений мышцы, сосуды и нервы, расположенные в подошвенной области.

3. Участие в проприоцепции

В фасции находятся нервные окончания, которые посылают в мозг сигналы о положении стопы в пространстве и о поверхности под ногами. Это помогает сохранять равновесие и контролировать движения.

Нагрузка на плантарную фасцию иногда может в несколько раз превышать вес тела. В основном она падает на её внутренний (медиальный) край от пяточной кости до большого пальца ноги. Достигает пикового значения в середине опорной фазы и при отталкивании, когда мышечная активность максимальная.

Из-за постоянной работы и больших нагрузок фасция легко травмируется. А так как она сравнительно бедна сосудами, заживление при повреждении идёт довольно медленно.

Причины плантарного фасциита

Согласно исследованиям, плантарный фасциит — это не воспаление в классическом смысле, а, скорее, дегенеративные изменения подошвенного апоневроза, то есть нарушение структуры волокон коллагена и непрерывности фасции, преобладание рубцовой соединительной ткани.

Большинство повреждений возникает в месте прикрепления фасции к медиальному отростку пяточной кости. Дегенеративный процесс может сопровождаться воспалением.

Но, как правило, оно не стоит на первом месте в механизмах развития заболевания, а проявляется как вторичный процесс. Хроническая травматизация приводит к костному разрастанию («шпоре») в месте прикрепления подошвенной фасции.

Возникает фасциит из-за чрезмерных повторяющихся механических нагрузок, которые усиливают выработку генов-маркеров воспаления. Поэтому, по словам травматолога-ортопеда Кутырёва Е.М., правильнее называть заболевание не фасциит, а фасциоз.

Окончание -ит означает воспаление, а -оз указывает на преобладание дегенерации и дистрофии тканей над воспалительным компонентом.

Учёные и врачи до сих пор спорят о факторах, способствующих повреждению фасции. Связано это с недостаточностью исследований в данной области. Человек из-за прямохождения имеет в природе уникальную структуру подошвенной фасции, поэтому подходящей для изучения модели животных не существует.

Как отметил магистр медицины Чун Хоу, любой фактор, который механически нагружает подошвенную фасцию, можно считать фактором риска развития плантарного фасциита. Он делит их на внутренние и внешние.

Внутренние факторы связаны с генетикой, физическими особенностями и ревматологическими заболеваниями. Перечислим их ниже.

1. Аномальная биомеханика стопы

Это бывает из-за плоскостопия, косолапости, гиперпронации и супинации и приводит к неправильному перераспределению нагрузки, повышению напряжения фасции, икроножных, камбаловидных и других мышц нижних конечностей. Кроме того, у людей с высоким или низким сводом стопы снижен кровоток, вследствие чего ткани хуже снабжаются кислородом.

Низкий свод также может привести к сдавливанию и частичной закупорке задней большеберцовой артерии. А хороший кровоток очень важен при восстановлении и заживлении повреждённых тканей.

2. Ограничение подвижности стопы, снижение тыльного сгибания

Считается одной из основных механических причин возникновения фасциита. Тыльное сгибание происходит, когда вы поднимаете стопы вверх, направляя пальцы ног к колену. Это позволяет стопе «перекатиться» через пятку и не задевать землю пальцами при переносе ноги вперёд.

При нарушении подвижности возникает «шлёпающий» эффект, а ахиллово сухожилие принимает повышенную нагрузку и вынуждено растягиваться больше нормы. Это сухожилие тесно связано с подошвенной фасцией и напрямую влияет на её состояние.

3. Лишний вес и ожирение

Лишние килограммы изменяют нормальную биомеханику движений и увеличивают нагрузку на стопу. Под тяжестью веса продольный свод стопы имеет тенденцию уплощаться. Когда свод проседает, плантарная фасция чрезмерно натягивается и перерастягивается при каждом шаге, что ещё больше увеличивает риск микроразрывов в месте её прикрепления к пяточной кости.

Читайте также: 8 причин, почему бегуны не худеют

4. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ

Это, например, подагра, сахарный диабет, атеросклероз. Они усиливают повреждение и воспаление тканей, а также замедляют их восстановление.

5. Нарушение кровообращения в ногах у людей с плохой проходимостью сосудов

Здесь мы говорим об атеросклерозе сосудов нижних конечностей, облитерирующем эндартериите и так далее. При снижении кровотока фасция и прилегающие к ней области начинают страдать от нехватки кислорода и питательных веществ. Это замедляет метаболизм в клетках и ухудшает их способность к самовосстановлению.

Даже небольшие микронадрывы, которые в норме быстро заживают, у человека с плохим кровообращением сохраняются и накапливаются.

6. Хронические воспалительные заболевания суставов

Например, болезнь Бехтерева, разного рода артриты, подагра. Всё это приводит к изменению походки. Человек неосознанно начинает щадить больной сустав, перенося вес тела иначе. Это создаёт цепную реакцию перегрузок, в первую очередь в области подошвенной фасции.

7. Снижение упругости жировой ткани или атрофия жировой подушки пятки

Такое может быть в результате старения, при сахарном диабете 2 типа, ревматоидном артрите. Из-за этого жировая структура, покрывающая пяточную кость и подошвенную фасцию, уменьшается в размерах и теряет эластичность. Это снижает амортизационные свойства стопы и увеличивает ударную нагрузку.

8. Дегенерация и нарушение структуры коллагеновых волокон (коллаген I типа)

Например, при сахарном диабете, ревматоидном артрите, ожирении. Коллаген — это основной структурный белок, обеспечивающий прочность и эластичность фасции, которая не даёт ей чрезмерно растягиваться и рваться при нагрузках.

Воспаление активирует ферменты, разрушающие нормальные, упорядоченные коллагеновые волокна. Их истончение приводит к потере прочности и появлению микроразрывов.

Внешние (механические) факторы связаны с повторяющимися механическими нагрузками. Перечислим и их тоже.

9. Работа, связанная с длительными нагрузками на стопу

Охранник, пеший курьер, любая работа, где человек вынужденно проводит весь день на ногах.

10. Чрезмерное давление на переднюю часть стопы

Чаще всего это происходит при резкой смене техники постановки стопы на переднюю часть.

Согласно исследованию, постановка стопы на носок при беге уменьшает высоту свода стопы на 9,12%, а также увеличивает нагрузку на подошвенные соединительные ткани и силу растяжения фасции более чем на 18%.

11. Чрезмерное напряжение и растяжение ахиллова сухожилия

Это бывает из-за резкого увеличения тренировочных объёмов и интенсивности тренировок, неправильной техники бега, отсутствия разминки и заминки.

При увеличении нагрузки на ахилл высота свода стопы уменьшается из-за подошвенного сгибания в области пяточной кости. Это приводит к увеличению натяжения фасции, а в некоторых случаях к её перерастяжению.

12. Малоподвижный образ жизни

При недостаточности движений мышцы становятся слабыми и не могут должным образом поддерживать продольный свод стопы. Всю нагрузку по его удержанию берёт на себя плантарная фасция.

Она работает с перегрузкой, что приводит к появлению микроразрывов. Сидячий образ жизни замедляет процесс их заживления. Кровоток ухудшается, из-за чего ткани недополучают кислород и питательные вещества, а продукты распада выводятся медленнее.

Из-за этого микроразрывы не успевают заживать за ночь. Их накопление приводит к дегенерации фасции и боли. Кроме того, частое сидение приводит к тому, что стопа находится в положении подошвенного сгибания (носок опущен), когда фасция и ахиллово сухожилие укорочены.

Со временем это приводит к контрактуре — стойкому укорочению, что не даёт стопе при движении свободно совершать полноценное тыльное сгибание.

По теме: 11 способов двигаться больше

13. Неправильная обувь

Обувь на высоких каблуках укорачивает фасцию и меняет походку, что вызывает неправильное перераспределение давления веса на стопу. Обувь с жёсткой и негнущейся подошвой препятствует естественному перекату, повышает нагрузку на фасцию.

Узкая, жёсткая и сдавливающая обувь сильно ограничивает работу мышц и сухожилий, способствует уменьшению диаметра сосудов и ухудшению кровообращения, что негативно сказывается на здоровье тканей и их заживлении. Некоторые виды обуви одновременно сдавливают стопу в нескольких направлениях. 

14. Резкий переход от бега/ходьбы в обуви с повышенной амортизацией к бегу в минималистической обуви или босиком

Естественная биомеханика предполагает приземление на переднюю или среднюю часть стопы. Это приводит к перераспределению нагрузки и максимальному включению собственного амортизационного аппарата стопы (мышцы, своды). Плантарная фасция при этом натягивается иначе и более активно участвует в работе.

Стопа, привыкшая к пассивной поддержке обуви с повышенной амортизацией, не готова к такой резкой смене ролей. Фасция, не адаптированная к таким нагрузкам, получает огромное количество микроразрывов. Скорость повреждения начинает превышать скорость восстановления, что и приводит к дегенерации и воспалению.

Диагностика плантарного фасциита

Диагностикой плантарного фасциита занимается травматолог-ортопед. Когда фасциит связан с заболеваниями соединительной ткани (например, при артрите или подагре), может потребоваться консультация ревматолога. Специальные методы восстановления подбирает физиотерапевт или врач-реабилитолог. Если консервативные методы лечения не помогли, потребуется помощь хирурга.

Для постановки диагноза травматолог-ортопед:

1. Проводит осмотр стопы. О фасциите может говорить резкая боль при надавливании на центральную и внутреннюю (под таранной костью) поверхность пяточной кости или усиление боли в пятке при разгибании большого пальца. 
2. Анализирует анамнез. Плантарный фасциит проявляется выраженной болью в передне-медиальной части пятки. Она усиливается при пассивном тыльном сгибании пальцев стопы, после отдыха, например, после долгого сидения или сна, после физических нагрузок.

Самые сильные ощущения возникают при первых шагах, так называемая «стартовая боль». Боль может быть жгучей, острой при опоре на пятку, пульсирующей или пронизывающей. Больные описывают её как ощущение гвоздя.

Она также может распространяться по всей пяточной области или локализоваться по её внутренней поверхности. Способна появиться внезапно и носить острый характер или развиваться постепенно, переходя в хроническую. Симптомы могут присутствовать в течение недель или месяцев.

3. Назначает рентген или УЗИ стопы для оценки состояния мягких тканей и костей при подтверждении диагноза и исключения других возможных причин болей в пятке. К основным признакам фасциита относят утолщение более 4-4,5 мм (при норме около 3-4 мм) и гипоэхогенность фасции (на УЗИ-снимке это проявляется как более тёмный, серый участок в толще фасции по сравнению с её нормальной структурой).

Также УЗИ используется для отслеживания эффективности лечения и для точного наведения иглы при проведении лечебных блокад (инъекций кортикостероидов) и ударно-волновой терапии, чтобы обеспечить воздействие напрямую в патологический очаг.

Помимо традиционного ультразвукового исследования, для диагностики подошвенного фасциита используют соноэластографию — современный ультразвуковой метод, который позволяет оценить не только структуру, но и жёсткость (эластичность) тканей.

Здоровая, эластичная ткань легко деформируется. Жёсткая, фиброзная, воспалённая ткань сопротивляется деформации. Соноэластография не заменяет, а дополняет УЗИ, позволяя получить более полную картину заболевания, объективно оценить эффективность лечения.

4. Назначает дополнительные обследования для исключения заболеваний, имеющих схожие симптомы или при нетипичной клинической картине. К ним относятся: МРТ и УЗИ артерий и вен ног, радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) костей стопы, общие анализы крови и мочи, биохимию крови.

Лечение плантарного фасциита

В настоящее время существует два вида лечения плантарного фасциита — консервативный и хирургический. Консервативные методы используются в качестве основного лечения, а хирургические применяют в тех случаях, когда иные методы оказались бессильны.

Консервативные методы

1. Физический покой

До сих пор учёные спорят об эффективности отказа от физических нагрузок при лечении фасциита. Исследования показали, что только у 25% пациентов наблюдалось значительное улучшение после отдыха.

Поэтому врачи всё же советуют не отказываться от физических нагрузок, но временно заменить бег на другие виды спорта, не связанные с механическими ударными нагрузками на стопу, например, езду на велосипеде, плавание, йогу, силовые тренировки. Это позволит поддерживать сердечно-сосудистую систему и мышцы в тонусе, но не нагружать фасцию.

Постепенное возвращение к активному образу жизни может быть разрешено после того, как в течение 4–6 недель не будет симптомов и исчезнет локальная болезненность в области подошвенной фасции.

2. Растяжка

Считается одним из основных и наиболее эффективных консервативных методов лечения. 

Поэтому одновременно с растяжкой фасции врачи рекомендуют растягивать и ахиллово сухожилие, а также икроножные мышцы, двуглавую мышцу бедра и внутренние мышцы ног. Оптимально выполнение растяжки без нагрузки. При этом ярко выраженный эффект даёт одновременное тыльное сгибание голеностопного сустава и сустава среднего отдела стопы.

Упражнения подбирают физиотерапевты и реабилитологи.

Далее покажем примеры упражнений на растяжку.

1. Оттягивание пальцев

Цель: растянуть фасцию.

Как выполнять:

• Сядьте на стул.
• Закиньте больную ногу на здоровую.
• Обхватите рукой пальцы стопы у основания и тяните их назад к голени, пока не почувствуете растяжение в своде стопы.
• Удерживайте такое положение в течение 10 секунд. Повторите несколько раз.

Ежедневно выполняйте несколько подходов по 10 повторений.

2. Растяжка с помощью ступеньки или деревянного бруска для растяжки стоп

Цель: растянуть фасцию, ахиллово сухожилие и икроножные мышцы.

Как выполнять:

• Встаньте на ступеньку так, чтобы пятки свисали с края. Можно держаться за перила или стену для равновесия.
• Медленно поднимитесь на носок здоровой ноги.
• Перенесите вес на больную ногу и очень медленно опускайте пятку ниже уровня ступеньки, пока не почувствуете растяжение фасции, ахилла и икроножных мышц. Можно одновременно опускать обе ноги.
• Вернитесь в исходное положение.

Повторите 3 подхода по 15 медленных опусканий для каждой ноги или для обеих ног.

3. Массаж и растяжка с помощью теннисного или массажного мячика

Цель: размять и расслабить подошвенную фасцию.

Как выполнять:

• Сядьте на стул или встаньте, перенеся часть веса на ступню.
• Положите под стопу теннисный мяч, массажный мячик с шипами или даже бутылку с замороженной водой (это даст дополнительный противовоспалительный эффект).
• С умеренным давлением катайте мяч вдоль всей стопы — от пятки до пальцев, фокусируясь на болезненных участках.

Выполняйте в течение 1-2 минут для каждой стопы, 2-3 раза в день.

Ключевые правила растяжки:

1. Не доводите до сильной боли. Растяжка должна вызывать чувство лёгкого натяжения, но ни в коем случае не острую или режущую боль. Это только усугубит воспаление.

2. Регулярность — залог успеха. Лучше делать растяжку по 5-10 минут несколько раз в день, чем один раз в неделю по часу. Особенно важны сеансы утром после подъёма с кровати и после длительного сидения.

3. Статичность. Удерживайте каждое положение плавно, без пружинящих движений.

4. Комплексный подход. Растяжка — это лишь часть лечения. Ярко выраженный эффект дает её сочетание с другими методами лечения.

3. Массаж льдом

Холод не вылечит саму причину фасциита (перегрузку), но станет прекрасным дополнительным средством, которое быстро и эффективно снимет боль и отёк, облегчит состояние и создаст условия для восстановления.

Как отметил доктор медицинских наук из Вирджинии в Шарлоттсвиле Чарльз Коул, хоть нет данных, подтверждающих эффективность прикладывания льда, его эффективность при лечении других заболеваний опорно-двигательного аппарата делает его разумным выбором для дополнительной терапии.

Холод оказывает следующие эффекты:

• противовоспалительный и сосудосуживающий: снижается кровоток, уменьшается отёк и давление на нервные окончания;

• обезболивающий: холод замедляет скорость передачи сигналов по нервным волокнам;

• миорелаксирующий: снижает мышечное напряжение и спазм вокруг фасции.

Правила выполнения массажа:

1. Приготовьте лёд. Можно использовать специальный гелевый пакет-холод, массажный ролик, наполненный водой и замороженный, или пластиковую бутылку со льдом.

2. Исходное положение: сядьте в удобной позе, положив стопу на пол, гимнастический коврик или полотенце.

3. Техника массажа: в течение 5-10 минут совершайте медленные круговые движения и лёгкие продольные движения вдоль свода стопы, а также по всей поверхности пятки, особенно по внутренней стороне, где крепится фасция.

Повторяйте процедуру 2-3 раза в день, особенно после физических нагрузок (длительной ходьбы, бега, тренировки), а также утром, после того как встанете с кровати и сделаете первые шаги.

Меры предосторожности:

• Не задерживайте лёд неподвижно на одном месте! Это может вызвать обморожение тканей.

• Не допускайте прямого контакта кожи со льдом. Это также может вызвать обморожение.

• Не превышайте время воздействия более 15 минут.

• Не используйте лёд, если у вас есть нарушения кровообращения, диабетическая нейропатия (снижена чувствительность стоп) или некоторые другие заболевания сосудов.

Ещё про холод: Стоит ли принимать холодный душ после пробежки

4. Тейпирование

Кинезиотейпирование — это метод наклеивания на кожу специальных стягивающих эластичных лент (тейпов) для поддержки мышц и суставов, уменьшения боли и ускорения восстановления без ограничения движений, которое возникает при жёсткой фиксации гипсом или ортезом.

При наклеивании тейп слегка оттягивает кожу, создавая микроскопическое пространство между ней и подлежащими тканями (мышцами, фасциями). Это снижает давление на лимфатические и кровеносные сосуды, что способствует уменьшению отёка, воспаления и ускоряет выведение продуктов обмена.

Также тейпы воздействуют на рецепторы кожи (проприорецепторы), посылая в мозг изменённые сигналы. Это уменьшает боль, расслабляет перенапряжённую мышцу или, наоборот, тонизирует слабую.

Также они используются для поддержки продольного свода и удлинения фасции во вторую фазу шага (фаза нагрузки и переката). Назначаются до применения ортопедических средств.

Для достижения эффекта критически важно правильное наложение. Поэтому доверять процедуру стоит только квалифицированному специалисту, имеющему медицинское образование и прошедшему обучение этой методике: врачу спортивной медицины, врачу-реабилитологу, врачу-травматологу, физиотерапевту, массажисту с соответствующей квалификацией.

Важно учитывать, что тейпирование — это вспомогательный метод в комплексе с другими видами лечения. О его эффективности учёные до сих пор спорят. На одних людей тейпы действуют прекрасно, на других — почти незаметно.

Тейпирование противопоказано людям с глубоким тромбозом, открытыми ранами, инфекционными заболеваниями кожи, аллергиями на акрил (клейкая основа), некоторыми видами онкологии, в первом триместре беременности.

5. Лечение ортопедическими средствами

1. Ночные ортезы и шины

Предназначены для поддержания тыльного сгибания голеностопного сустава и пальцев ног на ночь. Такое положение предотвращает подошвенное сгибание голеностопных суставов во время сна и создаёт постоянное умеренное растяжение фасции.

Это позволяет ей заживать в расслабленном удлинённом (функциональном) состоянии, приводит к сращению микроразрывов без укорочения и снижает риск дополнительных микроразрывов при первых шагах утром. Можно заказать индивидуальные ортезы, а можно приобрести готовые изделия. 

2. Ортопедические стельки (супинаторы) и подпяточники в обувь

Снижают нагрузку и более равномерно распределяют давление веса на подошвенную фасцию за счёт амортизации, приподнимания пятки и обеспечения поддержки медиального свода стопы.

Используют готовые или сделанные на заказ ортезы из полипропилена, силиконовые накладки на пятку, войлочные вставки, резиновые пяточные чаши, стельки с магнитной фольгой, встроенной в пеноматериал под сводом стопы.

Исследования показали, что готовые изделия не уступают индивидуально изготовленным. При этом наибольшую эффективность продемонстрировали резиновые и силиконовые вкладыши.

3. Ультразвук

В физиотерапии используется терапевтический ультразвук, который оказывает на ткани два основных эффекта:

• Термический (тепловой) эффект. Глубокое прогревание тканей усиливает кровообращение и лимфоток в области воспаления. Это способствует снятию отёка, уменьшению мышечного спазма и повышению эластичности соединительной ткани (включая саму фасцию).

• Механический (микромассажный) эффект. Ультразвуковые волны создают эффект «микровибрации» на клеточном уровне. Это ускоряет обменные процессы, способствует разрушению рубцовой ткани и стимулирует процессы восстановления и заживления микроразрывов в фасции.

Ультразвук также сочетают с медикаментозным лечением. Это называется фонофорез. На кожу над болезненной областью наносится противовоспалительный гель или мазь (чаще всего на основе гидрокортизона или диклофенака).

Затем физиотерапевт воздействует ультразвуком, который помогает молекулам лекарства проникать глубже в ткани, обеспечивая целенаправленный противовоспалительный эффект.

4. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)

Это неинвазивная процедура, во время которой к болезненному участку пятки через кожу передаются высокоэнергетические звуковые волны высокой интенсивности. Микровибрации стимулируют образование новых мелких кровеносных сосудов (капилляров), что значительно улучшает кровоснабжение и питание повреждённой фасции.

Ударные волны способны разрушать кальциевые отложения (пяточные шпоры, если они есть) и участки фиброза (рубцовой ткани) в фасции. Воздействие на нервные окончания может прервать передачу болевого сигнала в мозг. Запускаются процессы ремоделирования и укрепления соединительной ткани фасции.

Обычно требуется 3-5 процедур с интервалом в 5-7 дней. ЭУВТ оказывает обезболивающее действие в течение 2-4 месяцев. Обычно её применяют, если симптомы сохраняются в течение 6 месяцев и более.

5. Лазерное облучение

В контексте лечения фасциита обычно используется низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ). Она не вызывает теплового эффекта и не разрушает ткани.

Лазерный свет определённой длины волны проникает в ткани и поглощается клетками (митохондриями).

Это стимулирует клеточный метаболизм и выработку АТФ (энергии), усиливает синтез коллагена и эластина, что способствует заживлению микроразрывов в фасции, снижает уровень медиаторов воспаления (простагландинов), уменьшая отёк и боль, чувствительность нервных окончаний, способствует расширению капилляров и улучшению кровотока.

Чаще используется при подострой и хронической форме фасциита, а также для снятия болевого синдрома и воспаления. Обычно требуется 10-15 процедур, проводимых ежедневно или через день.

6. Сухое иглоукалывание

Сухое иглоукалывание (или интрамускулярная стимуляция) — это западный физиотерапевтический подход, основанный на современных знаниях анатомии и нейрофизиологии.

В отличие от традиционной китайской акупунктуры, которая работает с энергетическими меридианами, сухое иглоукалывание нацелено на конкретные анатомические структуры: миофасциальные триггерные точки — гиперраздражимые уплотнения в мышцах, которые болезненны при надавливании и могут вызывать отражённую боль в других зонах, а также на скованные мышечные волокна.

Этот метод особенно рекомендован при мышечных дисфункциях.

В процессе процедуры игла вводится непосредственно в спазмированный, напряжённый участок мышцы (триггерную точку), чтобы вызвать локальный судорожный ответ и расслабить его. В процессе лечения задействуются мышцы стопы, заднюю большеберцовую мышцу, мышцы голени, икроножные и камбаловидные мышцы.

Эффекты от процедуры:

• Снятие мышечного спазма. Игла механически разрывает цепь «спазм-боль-спазм», заставляя мышцу расслабиться.

• Улучшение кровообращения. В область введения иглы приливает кровь, улучшая питание и выведение продуктов воспаления.

• Стимуляция заживления. Микроповреждение от иглы запускает естественный процесс восстановления ткани.

• Устранение отражённой боли. Расслабление триггерных точек в икрах может мгновенно уменьшить боль в пятке.

• Восстановление нормальной биомеханики. Расслабленные и эластичные мышцы позволяют стопе двигаться правильно, снимая нагрузку с фасции.

7. Мануальная терапия

Мануальный терапевт проводит мобилизацию суставов стопы, глубокий тканевый массаж, мобилизацию нервной системы (нейродинамика), расслабляя нервы и восстанавливая их подвижность.

Терапия направлена на:

• Восстановление подвижности суставов стопы. Особенно важны подтаранный сустав и суставы предплюсны. Если они «зажаты», это нарушает нормальную пронацию и супинацию стопы, перегружая фасцию.

• Снятие напряжения в икроножных мышцах и ахилловом сухожилии. Напряжённые икры тянут за пяточную кость, создавая постоянное натяжение фасции.

• Улучшение биомеханики всей нижней конечности. Проблема может быть выше — в голеностопе, колене, тазе. Мануальный терапевт оценивает и работает со всей цепью.

• Устранение триггерных точек. Болезненные уплотнения в мышцах голени и стопы могут вызывать отражённую боль в пятке.

• Улучшение кровообращения и лимфотока, что способствует снятию отёка и воспаления.

8. PRP–терапия

Plateler Rich Plasma, аутоплазмотерапия, плазмолифтинг или ОТП (обогащённая тромбоцитами плазма) — это лечение собственной плазмой, получаемой из крови, содержащей большое количество тромбоцитов. Вводится в патологический очаг боли и воспаления.

В результате происходит местное повышение содержания различных биологически активных веществ, в том числе факторов роста, вызывающих снижение воспаления, устранение спазмов и боли, улучшение питания и восстановление повреждённых тканей суставов, костей, мышц и сухожилий.

Надёжно и надолго снимает болевой синдром. Является безопасной альтернативой инъекциям нестероидными и стероидными препаратами.

9. PMCL-терапия

Proximal Medial Collateral Ligament Therapy (проксимальная терапия) — это инновационная инъекционная методика, при которой лекарственный препарат (чаще всего низкодозированный кортикостероид с анестетиком) вводится не в саму болезненную пятку, а в область внутренней боковой (медиальной коллатеральной) связки коленного сустава той же ноги.

Это новый подход в лечении, который рассматривает фасциит как проблему всей нервной системы, а не только как локальную проблему стопы. Это безопасная альтернатива традиционным инъекциям в пятку, лишённая их основных рисков. Однако методика пока не получила широкого распространения в России.

10. Инъекции полидекстрозы (пролотерапия)

Это один из методов регенеративной медицины, направленный на стимуляцию естественного процесса заживления и восстановления повреждённых связок, сухожилий и фасций. В качестве раздражающего агента используется раствор полидекстрозы (реже другие вещества, например, глюкоза).

Он вводится в повреждённую область, вызывая контролируемую, слабую воспалительную реакцию. Это «обманывает» организм, заставляя его посылать к месту инъекции тромбоциты, факторы роста, лейкоциты и стволовые клетки. Они запускают и ускоряют процесс регенерации и укрепления ослабленной ткани.

Факторы роста стимулируют синтез нового коллагена — основного структурного белка фасции.

В результате нескольких процедур фасция становится толще, прочнее и более устойчивой к нагрузкам. Поскольку метод укрепляет фасцию, он не связан с риском её разрыва и не повреждает жировую подушку пятки. Направлен он не на временное облегчение боли, а на структурное восстановление ткани, что должно обеспечить стойкую ремиссию.

Обычно требуется 3-6 сеансов с интервалом в 4-6 недель.

Пролотерапия — идеальный вариант для пациентов с хроническим подошвенным фасциитом (длящимся более 6-12 месяцев), которым не помогли консервативные методы.

Недостатками метода можно назвать болезненность процедуры, отсроченный эффект (улучшение наступает не сразу, а через несколько недель, по мере протекания процессов заживления), а также необходимость прохождения курсового лечения, так как одна инъекция обычно не решает проблему.

11. Инъекции нестероидными противовоспалительными препаратами (средствами) (НПВП/НПВС)

Это локальное введение противовоспалительного препарата (чаще всего на основе диклофенака, кетопрофена и так далее) непосредственно в область воспалённой подошвенной фасции, обычно в самую болезненную точку пятки, с целью быстрого купирования боли и отёка, минуя желудочно-кишечный тракт и системное кровообращение.

Этот метод оказывает меньшее воздействие на организм в целом по сравнению с приёмом таблеток. Инъекция снимает симптом (воспаление), но не устраняет причину (перегрузку, плохую биомеханику, слабость мышц). Поэтому это не базовый, а, скорее, резервный метод, который может быть краткосрочным решением в следующих ситуациях:

• При очень сильном, изнуряющем болевом синдроме, когда другие методы (отдых, лёд, растяжка, стельки) не дали возможности нормально двигаться.

• Когда боль настолько сильна, что невозможно выполнять упражнения на растяжку и укрепление. Инъекция может снять острую боль и позволить начать физиотерапию.

• Крайне редко и с большой осторожностью, если другие виды инъекций (например, стероидные) противопоказаны.

При этом важно учитывать, что данный метод несёт в себе определённые риски. К ним относятся:

1. Высокий риск разрыва подошвенной фасции. НПВП, особенно при многократных инъекциях, могут ослаблять коллагеновые волокна фасции и подавлять процессы восстановления. В сочетании с продолжающейся нагрузкой это значительно повышает вероятность разрыва.

2. Атрофия жировой подушки пятки. Инъекция может повредить уникальную жировую подушку пятки, которая служит природным амортизатором. Её атрофия (истощение) приводит к постоянным болям и усугублению проблемы, так как кость пятки начинает испытывать большую ударную нагрузку.

3. Кровотечения, боли в желудке и повреждения почек.

4. Инъекции стероидами (кортикостероидами) или ионофорез дексаметазона (Декадрон)

Эффективны в краткосрочном времени. Однако зачастую приносят лишь временное облегчение боли, но не заживляют. Важно: после инъекций могут развиться такие осложнения, как боль и повреждение нервных окончаний, риск разрыва фасции.

По словам доктора медицинских наук Шутова Юрия Мироновича, профессора кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», при плантарном фасциите локальное введение «слепым» методом глюкокортикоидов не даёт желаемого улучшения, и очень часто наступает рецидив заболевания.

А повторные инъекции способствуют деструкции пяточной кости и мягких тканей стопы, пагубно воздействуют на слизистую оболочку пищеварительного тракта (статья «Оптимизация лечения платарных фасциитов и ахиллитов», // Медицинские науки, 2015 г.).

Сейчас эти инъекции чаще заменяют терапией, обогащённой тромбоцитами плазмой или декстроза терапией.

Хирургические методы

Хирургическое вмешательство проводят пациентам, для которых консервативное лечение оказалось неэффективным. Открытое рассечение подошвенной фасции (фасциотомия) является наиболее традиционным методом, способным уменьшить боль. Проводят его в открытой и эндоскопической форме (чрескожной).

Срок восстановления занимает в первом случае от шести недель до семи месяцев, а во втором — до шести недель. 

Главным недостатком будет долгий послеоперационный период восстановления, в том числе из-за большого размера раны (до 3 месяцев). А также риски развития следующих осложнений:

• сложный регионарный болевой синдром (СРБС) — хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся сильной, жгучей болью;
• снижение натяжения подошвенной фасции;
• нарушение стабильности и жёсткости свода стопы; 
• повреждение нерва, что может привести к необратимой потере чувствительности.

Американское ортопедическое общество по заболеваниям стоп и голеностопных суставов рекомендует пройти как минимум шестимесячный курс нехирургического лечения, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства.

Можно ли бегать при плантарном фасциите

Многие бегуны задаются вопросом, можно ли бегать при фасциите. На него нельзя ответить однозначно, так как это зависит от степени повреждения фасции.

При неярко выраженном фасциите, сопровождающемся слабыми болевыми ощущениями, можно продолжить тренировки под контролем спортивного врача и тренера. Хотя оптимальным решением всё же будет на время заменить бег на другие виды спорта, не связанные с ударной нагрузкой на стопу.

Но если вы совсем не готовы отказаться от бега и фасциит не имеет ярко выраженного болевого эффекта, можно с осторожностью продолжить тренировки. При этом на время восстановления придётся пересмотреть тренировочный план и сам подход к занятиям.

Правила бега при плантарном фасциите

Главный принцип бега при фасциите — не допустить ухудшения состояния. На время лечения придётся снизить нагрузку, отказаться от скоростных тренировок (интервалы, фартлек, темповый бег), бега на носках, специальных беговых упражнений, связанных с прыжками и захлёстами голени, бега в горку и по лестницам, длительных пробежек.

Оптимален медленный восстановительный бег по максимально ровной поверхности с коротким шагом и минимальным подъёмом стопы от поверхности. Медленный бег снижает ударную нагрузку, позволяет контролировать длину шага и процесс приземления на стопу.

Короткий шаг не позволит вам «выбрасывать» ногу далеко вперёд и приземляться на пятку с перерастяжением стопы. Именно это перерастяжение является одной из главных причин микроразрывов подошвенной фасции. Минимальный подъём стопы (особенно в фазе переноса) снижает работу икроножных мышц и ахиллова сухожилия, которые тесно связаны с подошвенной фасцией.

Тренировки лучше проводить через день, давая фасции время на восстановление. До пробежки обязательно делать разминку, а после неё — растяжку стопы.

Во время тренировок и после них очень важно отслеживать своё состояние. Лучше совсем отказаться от бега, если вы заметили у себя следующие признаки:

• Изменение характера боли. Изначальная тупая, ноющая боль сменилась на резкие, колющие или жгучие ощущения, особенно в момент отталкивания носком или при приземлении на ногу.

• Изменение интенсивности боли. Боль с каждой тренировкой становится сильнее.

• Увеличение частоты возникновения боли. Раньше боль была только утром после подъёма и проходила после разминки. Теперь она присутствует в течение всего дня, даже когда вы сидите, отдыхаете или даже ночью.

• Увеличение продолжительности боли. Утренняя боль, которая раньше проходила за 10 шагов, теперь длится 50 или 100 шагов. Боль после бега, которая раньше утихала через час, теперь длится полдня или весь день.

• Изменение локализации боли. Боль, которая была сконцентрирована в одной точке на пятке, начала «расползаться» вдоль всей арки стопы, к пальцам или в сторону ахиллова сухожилия.

• Появление отёка или припухлости в области пятки и свода стопы.

• Появление хромоты. Вы начинаете непроизвольно хромать или менять походку, чтобы щадить больную стопу, даже в повседневной жизни (не только после бега).

• Отсутствие прогресса в лечении. Вы бежите, на следующий день чувствуете боль, к следующей тренировке она не успевает пройти, и вы снова бежите через боль. Нет ни одного дня, когда бы стопа чувствовала себя полностью отдохнувшей.

Лёгкий дискомфорт или небольшая скованность, которые проходят во время разминки и не возвращаются до следующего утра или тренировки, — это может быть допустимо.

Но боль, которая усиливается, меняет характер, не проходит в покое и мешает жить, — это громкий сигнал «СТОП!» от вашего тела. Игнорирование этих сигналов может превратить относительно простую в лечении проблему в хроническую, которая будет преследовать вас месяцами и даже годами.

Лечение плантарного фасциита — комплексный и поэтапный процесс, направленный на снятие боли, уменьшение воспаления и устранение причин, вызвавших заболевание. Для начала нужно проконсультироваться с врачом для постановки точного диагноза и составления индивидуального плана лечения.

Специалист подберёт оптимальные методы консервативного лечения и, при необходимости, определит допустимый уровень физических нагрузок.

И помните, что ни один метод нельзя назвать универсальным, ни один не гарантирует полного выздоровления. Только их сочетание способно привести к положительному результату. А чтобы фасциит не вернулся снова, важно заниматься профилактикой заболевания.

Профилактика плантарного фасциита

Проще не допускать развитие фасциита, чем потом заниматься его лечением. И в этом вам поможет профилактика. Она направлена на устранение основных факторов риска и заключается в разумном подходе к нагрузкам и заботе о стопах.

10 советов от хирурга-ортопеда по профилактике плантарного фасциита

1. Грамотно подбирайте обувь

Откажитесь от жёсткой, узкой, слишком мягкой и свободной обуви, обуви на каблуках, платформе, с очень толстой подошвой, ограничивающей или изменяющей движения мышц стопы и нарушающей кровообращение.

Пригодится: Как выбрать кроссовки для бега: большое руководство

2. Обязательно перед тренировкой делайте разминку

Всего 10-15 минут разминки, включающей лёгкий бег и динамическую растяжку, — мощнейший и самый простой инструмент профилактики не только плантарного фасциита, но и многих других беговых травм.

Плантарная фасция — как сухая резинка. Если её резко растянуть, она может надорваться. Разминка увеличивает приток крови к тканям, делая фасцию и окружающие её мышцы более эластичными. Это снижает риск микроразрывов.

Кроме того, разминка «будит» связь между мозгом и мышцами стопы. Это улучшает проприоцепцию и обеспечивает более стабильное и правильное приземление, что предотвращает избыточное скручивание и растяжение фасции.

3. Регулярно делайте растяжку, особенно после тренировки

Уделяйте этому хотя бы 5-10 минут в день. Проблема подошвенного фасциита начинается с потери эластичности плантарной фасции. Регулярная растяжка борется с самой сутью этой проблемы. Лучше делать лёгкую растяжку два раза в день (утром и вечером).

Для профилактики лучше подходит статическая растяжка (удержание положения), которую нужно выполнять в спокойном состоянии. При этом оптимально воздействовать на всю «цепь»: икроножная мышца — ахиллово сухожилие — плантарная фасция.

4. Дозируйте нагрузки и не допускайте их резкого увеличения

Увеличивайте дистанцию, интенсивность и продолжительность нагрузок постепенно (правило 10% в неделю).

5. Чередуйте виды активности

Не нагружайте стопы одним и тем же образом каждый день. Бег заменяйте плаванием, велосипедом, йогой или силовыми тренировками для верхней части тела. Это даёт стопам время на восстановление.

6. Контролируйте вес тела

Каждый лишний килограмм создаёт дополнительную нагрузку на плантарную фасцию. Поддержание здорового веса — один из самых эффективных способов профилактики фасциита.

7. Укрепляйте мышцы стопы и голени

Слабые мышцы создают дисбаланс и перегружают фасцию, а сильные — работают как природный амортизатор и поддерживают свод стопы. Сильные икроножные и камбаловидные мышцы критически важны, так как они контролируют движение голеностопа и натяжение ахиллова сухожилия, которое соединено с подошвенной фасцией.

8. Не забывайте про отдых и восстановление

Именно во время отдыха происходит главное — заживление и укрепление тканей. В состоянии покоя организм производит новые коллагеновые волокна, делая фасцию более прочной и эластичной.

Мышцы стопы и голени, которые поддерживают свод, нуждаются в гликогене. Отдых позволяет восстановить эти запасы, чтобы мышцы могли эффективно выполнять свою амортизирующую функцию при следующей нагрузке. При недостаточности отдыха микротравмы, возникающие в процессе тренировок в фасции, накапливаются, приводя к дегенерации и воспалению ткани.

9. Измените образ жизни

Слишком активный или пассивный образ жизни — одна из самых распространённых причин фасциита. Только грамотное сочетание труда, физических нагрузок и отдыха приносит здоровье и снижает риск травм.

Если ваша работа связана с длительным сидением, рекомендуется периодически вставать, ходить и снова садиться. А если у вас, наоборот, стоячая работа, почаще меняйте позы, сжимайте и разжимайте пальцы внутри обуви, делайте мелкие шаги на месте, каждые 20-30 минут совершайте короткие прогулки, например, посетите туалет или сходите налить себе воды.

Можно сделать небольшую разминку для стоп, например, подъёмы тела на носки, вращение стопой.

10. Помните о регулярности!

Главное в профилактике — это каждодневная работа над своим здоровьем. Можно иметь идеальную программу упражнений, лучшую обувь и знания, но без регулярного их применения результат будет нулевым.

И помните: плантарный фасциит нельзя вылечить один раз и на всю жизнь. Он всегда может вернуться, если причина его возникновения никуда не делась или появилась снова. Поэтому не ищите волшебную таблетку от плантарного фасциита. Ключ к успеху — в ежедневных, небольших, но последовательных действиях.

Информация в данной статье не заменяет консультацию специалиста. При появлении симптомов или жалоб на здоровье обратитесь к врачу.